Obstetrisch plexus brachialis letsel (Erbse parese, Klumpke’s parese)

De brachiale plexus is een netwerk (bundel) van zenuwen in de schouder en arm. Het netwerk is samengesteld uit de zenuwen die signalen doorgeven van het ruggenmerg naar de schouder, arm, hand en vingers. Deze signalen verzenden informatie tussen de hersenen, het ruggenmerg en de arm en hand, en zijn nodig voor specifieke beweging en gevoel (zintuigelijk). Als zenuwen in het bovenste deel van de brachiale plexus beschadigd zijn, wordt het letsel Erbse parese genoemd. Als de zenuwen in het onderste deel van de brachiale plexus beschadigd zijn wordt het letsel Klumpke’s parese genoemd. In sommige gevallen kunnen alle zenuwen beschadigd zijn wat resulteert in een globale parese.

Letsel aan de brachiale plexus leidt tot problemen met beweging en gevoel in de arm, die licht of ernstig en tijdelijk of langer durend kunnen zijn. Letsel aan de brachiale plexus komt bij ongeveer 1,5 van elke 1.000 nieuwgeboren zuigelingen voor; de letselratio is lager bij kleine zuigelingen (minder dan 2.750 gram) en neemt toe naar mate het gewicht van de zuigeling toeneemt, vooral bij baby’s die meer dan 4.000 gram wegen.

Wat is letsel aan de brachiale plexus?

De brachiale plexus is een zenuwvlechtwerk dat van de nek door de schouder naar de arm loopt. Alhoewel letsel op elk moment kan ontstaan, doet het meeste letsel aan de brachiale plexus zich voor tijdens de bevalling als de schouder van de zuigeling in het geboortekanaal beklemd raakt. Deze gebeurtenis, schouderdystocie genaamd, kan de brachiale plexus oprekken en de zenuwen beschadigen. De bevalling wordt een noodsituatie waarbij aanvullende manoeuvres nodig zijn om het kind ter wereld te brengen. Letsel kan zich ook zonder schouderdystocie voordoen als de bevalling lang duurt, het kind groot is, de moeder zwangerschapsdiabetes ontwikkelt, de bevalling extra assistentie (zoals een forceps) nodig heeft of als sprake is van een stuitligging (billen of voeten eerst in plaats van hoofd eerst).

Mogelijke oorzaken

Erbse of Klumpke’s parese is het gevolg van 4 soorten letsel aan de brachiale plexus:

Neuropraxie komt voor wanneer 1 of meer zenuwen uitgerekt en beschadigd, maar niet gescheurd, zijn. Het is de meest voorkomende soort letsel aan de zenuwen van de brachiale plexus en kan spontaan genezen.
Neuroma is het resultaat van een gescheurde zenuw, die geneest maar littekenweefsel ontwikkelt. Het littekenweefsel drukt op de gekwetste zenuw en weerhoudt signalen ervan tussen de zenuwen en spieren heen en weer gestuurd te worden. Neuroma letsel moet behandeld worden om te genezen.
Scheuring beschrijft een gescheurde zenuw, maar de scheur is niet aan de kant waar de zenuw zich aan het ruggenmerg hecht. Een operatie is nodig en de spieren kunnen steeds zwakker worden als na de operatie geen fysiotherapeutische behandeling plaatsvindt.
**Avulsie **is de meest ernstige vorm van letsel, waarbij de zenuw van het ruggenmerg afscheurt. De omvang en groei van de arm kunnen aangedaan worden en er kan zich levenslange schade voordoen.

Signalen en symptomen van letsel aan de brachiale plexus

De signalen en symptomen van letsel aan de brachiale plexus variëren, afhankelijk van welke zenuwen beschadigd zijn en de mate van beschadiging. Grote schade kan leiden tot een slecht functionerende of verlamde arm. De armspieren zijn zwak en hebben geen gevoel of gewaarwording.

In het geval van Erbse parese kunnen de signalen een stijve arm zijn, die naar binnen is gedraaid met een volledig gebogen pols en gestrekte vingers. Deze houding wordt vaak de “waiters tip” houding genoemd, omdat het lijkt op een ober die discreet z’n hand ophoudt voor een fooi.

Als andere zenuwen beschadigd zijn, zoals bij Klumpke’s parese, is de houding van de arm anders. Soms kunnen de vingers en hand bewegen, terwijl de arm beperkte mobiliteit heeft. De hoeveelheid pijn die aanwezig is hangt ook af van de mate van zenuwschade.

Hoe wordt letsel aan de brachiale plexus vastgesteld?

Letsel aan de brachiale plexus wordt vaak bij de geboorte duidelijk omdat de arm van de zuigeling slecht functioneert of uitzonderlijk stijf is. Diagnose van het letsel vereist zorgvuldig neurologisch onderzoek door een specialist om vast te stellen welke zenuwen aangedaan zijn en wat de ernst van het letsel is. Meestal omvat het onderzoek een fysieke observatie van de arm en ook een aantal speciale tests, zoals een elektromyogram (EMG), waarop de mate van spierschade veroorzaakt door het zenuwletsel is te zien. Een zenuwgeleidingsonderzoek kan worden gedaan om vast te stellen in hoeverre de signalen door de zenuwen worden doorgegeven. Andere scans kunnen nodig zijn om de schade aan de zenuwen te beoordelen.

Sommige kinderziekenhuizen bieden een multidisciplinaire aanpak aan bij het diagnosticeren en behandelen van kinderen met letsel aan de brachiale plexus. De specialisten in het team kunnen artsen zijn en orthopedisch chirurgen en fysiotherapeuten. Een operatie kan nodig zijn als de zenuwschade te groot is om met therapie alleen te herstellen. Fysiotherapie zal waarschijnlijk onderdeel van het behandelplan zijn, al of niet na een operatie van het kind. Zintuigelijke re-educatie kan onderdeel zijn als de hersenen vergeten zijn hoe de arm en hand zouden moeten werken, terwijl de zenuw aangroeit of geneest. Zo vroeg mogelijk behandeling en zorg zoeken bij experts in letsel aan de brachiale plexus, kan een groot verschil maken bij het helpen van een kind om zijn arm volledig te kunnen gebruiken.

Hoe kan een fysiotherapeut helpen bij letsel aan de brachiale plexus ?

Een fysiotherapeut is een belangrijke behandelpartner voor de familie van elk kind waarbij letsel aan de brachiale plexus is vastgesteld. Fysiotherapie moet zo snel mogelijk na de diagnose of operatie beginnen, voordat gewrichts- en spierstijfheid zich ontwikkelen. Fysiotherapeuten zullen:

Spierzwakte identificeren en met het kind werken om de spieren sterk en soepel te houden.
Helpen om spier- of gewrichtscontracturen (samentrekkingen) en vervormingen te verminderen of voorkomen.
Beweging en functionaliteit aanmoedigen.

Zelfs als een operatie niet nodig is, kan maanden- of wekenlange therapie nodig zijn terwijl de zenuw opnieuw groeit of zich herstelt van de schade. Kinderen met Erbse parese zullen meestal herstellen als ze rond 6 maanden oud zijn, maar andere parseses kunnen langere behandeling nodig hebben. Elk behandelplan is ontworpen om te voldoen aan de behoeftes van het kind waarbij een familiegerichte zorgaanpak wordt gebruikt.

**Evaluatie. **De fysiotherapeut van uw kind zal een onderzoek doen dat diep ingaat op de geboorte- en ontwikkeling. De fysiotherapeut van uw kind zal specifiek onderzoek doen om de armfunctie vast te stellen, zoals door het kind de handen tegen elkaar te laten doen, speelgoed te pakken of de arm te gebruiken als steun of om te kruipen. De fysiotherapeut zal zintuigelijk onderzoek aan de arm doen om vast te stellen of gedeeltelijk of alle gevoel verloren is gegaan en de familie leren hoe het kind tegen blessures kan worden beschermd als het kind geen pijn kan voelen. Fysiotherapeuten kennen het belang van het aanpakken van de behoeften van een kind in een teamaanpak, het evalueren van alle eerdere beoordelingen en het kind doorsturen voor nader onderzoek als dat nodig is.

Behandeling. Fysiotherapeuten werken met kinderen met letsel aan de brachiale plexus om contracturen in de gewrichten te voorkomen, spierkracht te behouden of te verbeteren, speelgoed of activiteiten aan te passen om beweging en spel aan te moedigen en dagelijkse activiteiten te vergroten om meedoen aan te moedigen – eerst in het gezin en later in de wijdere omgeving. Behandelingen kunnen omvatten:

Educatie over het vasthouden van, dragen van en spelen met de baby. Uw fysiotherapeut zal suggesties doen over houdingen, zodat uw baby’s arm niet blijft hangen als de baby wordt opgetild of gedragen. Uw fysiotherapeut zal suggesties aandragen over hoe de baby op de rug of buik te leggen om te spelen zonder dat de arm geblesseerd raakt.
Voorkomen van letsel. Uw fysiotherapeut zal het mogelijke letsel uitleggen dat zich voor kan doen zonder dat de baby huilt, omdat de baby geen pijn voelt of omdat gevoel in de arm beperkt is.
Passief en actief stretchen. Uw fysiotherapeut zal u en uw kind bijstaan bij het uitvoeren van voorzichtige stretches om de flexibiliteit van de gewrichten (bewegingsbereik) te vergroten en om contracturen (samentrekking) in de arm te voorkomen of vertragen.
Kracht verbeteren. Uw fysiotherapeut zal u en uw kind oefeningen en spelletjes leren om de kracht in de arm te behouden of te vergroten. Uw fysiotherapeut zal spelletjes en leuke taken identificeren waardoor kracht wordt bevorderd zonder dat het kind te hard moet werken. Terwijl uw kind beter wordt en groeit, zal uw fysiotherapeut nieuwe spelletjes en activiteiten identificeren waarmee het sterk maken van de arm en hand doorgaat.
**Gebruik van modaliteiten. **Uw fysiotherapeut kan een scala aan interventietechnieken (modaliteiten) gebruiken om spierfunctionaliteit en beweging te verbeteren. Elektrische stimulatie kan worden toegepast om het zenuwsignaal naar de spier voorzichtig te stimuleren en het spierweefsel functioneel te houden. Flexibele tape kan worden gebruikt op specifieke spiergebieden om de spiersamentrekking te vergemakkelijken. Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) kan worden toegepast op de niet-aangedane arm om het gebruik van de aangedane arm te aan te moedigen. Herhaalde training van de aangedane arm wordt aangemoedigd, met de juiste leeftijd gerelateerde taken, zoals vingerverven, torens bouwen of kleine stukjes voedsel oppakken en opeten. Uw fysiotherapeut zal met andere zorgprofessionals samenwerken om de beste behandeltechnieken voor uw kind aan te bevelen.
Ontwikkelingsvaardigheden verbeteren. Uw fysiotherapeut zal uw kind helpen motorische vaardigheden te leren, zoals het gewicht van het kind op de aangedane arm zetten, gaan zitten met steun van de arm en kruipen. Uw fysiotherapeut zal een persoonlijk zorgplan aanbieden dat is geënt op de behoeftes van uw kind.
Bevorderen van lichamelijke fitheid. Uw fysiotherapeut zal u helpen om de oefeningen, het dieet en betrokkenheid bij de omgeving vast te stellen, die nodig zijn om te zorgen voor een goede gezondheid in de kindertijd. Uw fysiotherapeut zal met u en uw kind blijven werken om vast te stellen of er aanpassingen nodig zijn, zodat uw kind volledig kan meedoen aan het gezinsleven en het leven buiten de deur.

Therapie kan thuis worden aangeboden of ergens anders, zoals in een ziekenhuis of buurthuis, school of een praktijk voor fysiotherapie. Afhankelijk van de ernst van het letsel aan de brachiale plexus kunnen de behoeftes van uw kind voortduren en veranderen terwijl het kind ouder wordt. Uw fysiotherapeut zal met andere gezondheidszorg professionals samenwerken, zoals ergotherapeuten en artsen, om alle behoeften van uw kind aan te pakken als de behandelprioriteiten verschuiven.

Kan letsel aan de brachiale plexus worden voorkomen?

Alle zwangere vrouwen zouden goede prenatale zorg moeten hebben, inclusief een test voor zwangerschapsdiabetes. Moeders met zwangerschapsdiabetes krijgen vaak grotere baby’s. Hoe groter de baby, hoe hoger de kans op letsel aan de brachiale plexus tijdens de bevalling. Expliciet oplettende zorg (attentive care) tijdens de bevalling en de geboorte is zeer belangrijk. Specifieke positionering van de moeder tijdens de bevalling kan de bewegingen van het kind door het geboortekanaal verbeteren en de verloskundige kan de beste houding suggereren. Het gebruik van apparatuur om te helpen bij de bevalling wordt ook in verband gebracht met letsel aan de brachiale plexus. Sommige ouderverenigingen raden aan dat gezinnen goed kijken naar de omgeving waarin de bevalling plaatsvindt, als er bij de moeder bekende risicofactoren voor letsel van de brachiale plexus zijn. Een bevallingsplek met de mogelijkheid om snel op complicaties te reageren kan schouderdystocie voorkomen of verminderen.